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            凌鋒的醫學思考

            時間:2017-07-08 13:36來源:醫師報 作者:凌鋒

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            首都醫科大學宣武醫院神經外科主任 中國醫師協會神經外科醫師分會會長 凌鋒

            今天,是我以會長的身份做的最后一次報告。本屆協會所做的工作都已經寫在協會的工作年鑒里了,大家可以隨時審閱。做了一些工作,都是在醫師協會所有同仁的共同努力下完成的,比如在打擊醫鬧和維護醫生權益方面、在提高醫生的勝任能力和職業精神的培訓方面等等,這些都是致力于醫生的執業環境和執業能力的建設。就這些看得見的工作,好壞留給大家去評說。我今天想借此機會談談題外話,就是我對醫學的思考——我們到底應該以什么樣的理念去治療病人?是以科學為中心,把“知識即道德”為準則去追求所謂的極致治療呢?還是以病人為中心,最大程度地滿足病人的生命質量和生活預期呢?屢禁不止的的醫鬧發生難道都是病人的不是?這其中有沒有醫生的冷漠和無情?最近在規培、專培基地網上公示的培訓方案遭來十幾萬人的吐槽和拍磚,這也不得不引起我們的檢討和反思。除了培訓方案本身需要不斷合理和優化之外,我們應該更多考慮的是醫生的便利還是對病人的責任?我們在醫療實踐中不禁經常的這樣拷問自己。

            在擔任6年副會長和6年會長期間,給了我一個跳出醫生的身份來思考醫學是什么的機會。

            我們知道醫學的本質是研究生命,醫療的功能是幫助他人解除病痛。然而,人體是可以分解的,但生命是不可還原的;疾病是可以定義的,但痛苦是不能量化的。隨著科學的進步和社會的發展,分科越來越細,對醫學的解釋越來越多遠,這也使得醫學變得越來復雜。在普通人眼里,醫學是祛病延壽之術;在科學家眼里,醫學是科技應用的一個方面;在經濟學家眼里,醫學是一種特殊的交易。各種說法都有道理,但都不全面。每個說法都是自己說的有理,但又都不對醫學這個整體負責。這就是我們所面對的醫學理論現狀:學說很多,而且越來越多,但醫學到底是什么?醫學精神是什么?直到目前為止還沒有一個清楚的說法。

            韓啟德院士也在關心這個問題,他在他的《醫學是什么?》這篇報告里說:“現代科學到現在沒有建立在描述整體狀態的體系。人們對現代醫學的不滿,不是因為它的衰落,而是因為它的昌盛,不是因為它沒有作為,而是因為它不知何時為止。人們因為成就生出了傲慢和偏見,因無知變得無畏,因恐懼變得貪婪,常常忘記醫學從哪里來,是如何走到今天,缺乏對醫學的目的的研究和要到哪里去的思考?!?/span>

            這話說的很好,如果不從根上解決醫學的理論問題,醫學將無處安身立命,也可能引發醫學的危機!危機始于思想混亂,思想混亂的根源是缺乏對關鍵哲學問題的認識。所以,我們需要找到一個理論,用嚴格的推理回答醫學哲學的幾個關鍵問題,來結束這種混亂,解決醫學的危機。

            還有一個引起我醫學思考的問題是醫學在科學中的位置。在科學的譜系中有醫學嗎?有興趣的朋友可以去查閱一下陳方正先生所著的《繼承與叛逆》這本書,在他所描述的“核心理論與相關學科結構圖譜”中,科學包括很多學科分支,包括物理學、化學、生物學、心理學、經濟學等等,卻獨獨沒有醫學。醫學在科學的家族中是個棄兒,有的僅是一個名稱,而從來沒有實際的存在。幾百年來,醫學在仰仗著其他學科來解釋自己,從沒一個自成體系的學說來陳述自己。想到這兒,作為一個從醫的我不僅心懷遺憾,而且還心生疑惑,難道我們根本就不需要醫學嗎?物理學、化學、生物學等等學科的簡單相加就能等于醫學嗎?能回答我們醫學中的根本問題和給出一個醫學的完整畫像嗎?醫學需不需要形成醫學自己的理論體系?

            我借用霍金的一句話來回答這個問題:“我之所以要研究宇宙,是因為要找到一個理論。如果沒有一個理論解釋,宇宙就不存在了?!笨梢?,這世界的一切存在都在我們的解釋之中,如果我們沒有一個醫學理論,就無法對醫學做出解釋,也就沒有醫學。因為我相信物理學、化學、生物學等等學科的簡單相加不等于醫學。我們可以用它們來拷問身體的每一個部分,但不能拷問情緒、理想、生死的態度和終極的關懷。醫學研究的對象既是人體,更是生命。

            毋庸置疑,我們的醫學自三百年來取得人類歷史上從未有過的輝煌:各種學科的建立,各種新技術的應用。尤其是近年來的基因工程突破和人工智能的出現,使我們對掌握醫療的根本和展望醫療的未來都有了前所未有的期待。我們可以通過改變基因來控制性狀表達,利用可控的性狀表達來實現我們理想的治療目的。我們可以通過人工智能把全球所有醫生的智慧都整合在一起,成為一個超級醫生。就像阿爾法狗一樣,超腦正在形成。讓每個醫療救治方案都成為世界最頂級醫生的共同智慧已不是夢想。這一切都要拜賜科學的進步,我們應當無比贊嘆科學對人類的貢獻。然而,科學的偉大之處并不僅僅表現在它為人類帶來的技術進步,而是反思精神,是它留給我們的那塊寶貴的證偽空間。正是這種精神才使科學不斷進步,人類不斷發展。

            我們對“醫學是什么”和“醫學在哪兒”的追問也正是基于這種精神。然而,這并不是一個能輕易回答的問題和找到的位置。想為醫學立言和在科學的譜系中為醫學找到一個安身立命之所就必須要符合科學精神并能夠被科學家族承認和接受。正如中國科學院關于科學理念的宣言中指出:“科學精神體現為嚴謹縝密的方法。每一個論斷都必須經過嚴密的邏輯論證和客觀驗證才能被科學共同體最終承認?!?因此,根據科學精神和科學家族的共同約定,我們建立醫學理論至少要符合三個基本的條件:即公理系統、數學表達和實驗證明。

            公理化是任何科學的基礎。大家都知道歐幾里德的《幾何原本》,正是這本不朽的著作奠定了我們今天的科學體系。它的5個公設,5個公理和由此推導出的467個定理不僅構建了整個歐氏幾何大廈,更重要的是創造了以公理系統為基礎的嚴密的邏輯推理和數學世界的內在秩序。之后的科學理論都建立在各種不辯自明的公理之上,包括牛頓的經典力學和愛因斯坦的相對論。凡是被認為是科學的理論無不經歷了公理化過程。

            數學是人類抽象思維的結晶和對客觀對象的符號表達。在數學世界里,一切秩序不僅都是確定和自洽的,而且是符合常識的,它不容許我們臆造和想象。你可以接受一個在物理世界中騎著掃把飛起來的女巫,卻不能允許在數學世界中出現1+2=4的情況。這就是數學在科學中的地位,沒有數學表達作為理論的基礎,這個理論就不可能是堅實牢固的。

            實驗證明是檢驗“真”的手段。自從“受控實驗”被普遍接受之后,在人為的固化自然條件后重復觀察結果就成了“真”的標準。一個理論是否成立離不開受控實驗的最終檢驗,不僅離不開,還是安身立命的條件。

            公理、數學、檢驗這一切都不陌生,是存在已久的科學范式,但為何沒有構建出醫學呢?問題可能也是出自于科學本身。因為幾百年來,我們習慣于在鐘表式的思維下不斷的建立醫學分支,我們有了解剖學、生理學、病理學、診斷學等等幾十門學科,在還原論的理論指導下,從大體解剖細分到分子、原子、電子……分支越來越細,研究的對象越來越小。然而,我們離醫學應是如何對待生命這個本質卻越來越遠。我們放大了樹木,卻忘記了森林。

            然而,科學的不斷進步帶來了方法論的創新。系統論的出現為解決復雜問題提供了一種新的科學方法論,也為醫學從細分回歸到整體開辟了一條可能的途徑。在系統輪的框架中,生命是一個復雜系統,既有因同構而產生的基本原理,又有復雜的整體關系。我們從2004年開始,在哲學老師的幫助下成立了有各領域人士參加的China-INI醫學哲學小組。小組定期開會,十三年不輟。在不斷地學習和研討中我們逐漸萌生了用系統論來建立醫學自己的理論體系的想法,并期望以此作為一切醫學理論分支的基礎。我們權且稱之為系統醫學,它將由兩大支柱組成:科學和人文。

            在科學方面我們將系統醫學理論建立在公理系統、數學表達和實驗檢驗這三塊基石之上。在人文方面,系統醫學還有一個特有的倫理支柱,就是對“善”的追求。這就是醫學理論有別于其他學科理論的復雜性所在。醫學如果沒有科學和人文這兩者的結合,就無法完美的建立起一個醫學的理論。

            很多人會問:系統醫學的建立有什么用呢?它能幫助我們解決具體的看病問題嗎?其實,系統醫學不是去解決某個具體的疾病,而是要對醫學的原問題找到答案:

            1、什么是疾???

            2、為什么治療是可能的?

            3、治療的本質是什么?

            4、什么是治療的基本原則?

            現在我們就來簡單說說系統醫學理論構成。按照上述的科學范式的要求,我們首先為系統醫學確定了兩條基本公理:

            公理一:對于生命系統中的任何一個“基本的內穩態”,如體溫、血壓、心輸出量,都對應一個“唯一”的功能函數來對其進行調節。內穩態是該功能函數使輸入成為輸出所組成的自耦合系統的吸引子。

            公理二:生命是一個具有自我康復能力的系統。

            需要解釋一下的是:系統醫學不僅將生命視為一種穩態,而且是一個無數穩態的集合。因此,根據公理一關于“任何一個基本穩態都對應著一個唯一的功能函數”的定義,系統醫學認為健康和疾病在本質上都是個體化的。所以,當我們指某個人的內穩態偏離時,指的是相對于日常多個健康時刻的平均值差異,而非相對于多個健康個體的統計平均數的偏離;此外,在判定任何一個特定的個人是否“健康”時,除了訴諸于主觀感覺之外,還要看其所有內穩態在此偏離下能否長期維系。若能維持,則無需干預。

            其次是為系統醫學建立了一個基本公式:這個公式的推導不復雜,簡述如下:對于生命系統任何一個穩態,定義輸入為x,輸出為y,調節功能為k,數學上我們可以最簡單地將系統表達為y = kx,此時系統穩態值為0。系統受到擾動分兩種:直接擾動和功能擾動,分別記為b和a,經過推導,得到此時系統穩態值s = b/[1-(k+a)]。

            我們即將出版的《系統醫學原理》中有具體推導過程的詳細描述,大家有興趣可以找來看看。

            有了公理和數學表達,接下來就要看在檢驗中這些理論是否成立,這不是一日之功,要假以時日,用時間來檢驗。

            關于醫學倫理部分要說的話很多。簡而言之,人的生命起源于萬般不可能的偶然巧合,而且對每個個人來說只有一次,所以我們要倍加珍惜。在經濟學中,供求是一種交易,其中隱含著欺騙是合理的這個假設。但在醫療服務不具備這種假設,因為求醫者是以性命相托,前提假設是醫生能如病人自己一般看待他的生命,是一種道德關懷,也是有別于其他學科的特別之處。所以,在這兒我想說一下我們在構建系統醫學的探討中所得出了三點體會:

            第一,我們必須將疾病分為普遍性的和個別性的,不能用標準人來代替具體人,要承認每個人的具體差異。系統醫學認為健康和疾病都是個體的,這種定義更準確,但很多人認為沒有實用價值。但隨著可穿戴設備的發展和大數據時代的到來,不間斷監測和采集個體的生理指標也逐漸成為現實,那時候個體指標的異常將不僅是和群體的平均值比較,而將是和自己健康時的數據比較,從而實現健康和疾病的個體化。未來,個人從出生開始,所有的就診經歷都將充分的被記錄下來,一旦這些數據形成有機的整體,將會成為健康和疾病的個體化定義的基礎。

            第二,治療是一個通過負反饋逐漸逼近理想目標的過程,不能簡單的化約成一次性的精準治療。

            第三,醫學是通過治病達到救人的藝術,所以必須是科學和人文的結合。缺乏科學的醫療是愚昧的,缺乏人文的醫療是冰冷的。所以醫學理論一定要建立在兩者的結合基礎之上,這也是有別于其他學科的特殊之處。

            醫生要追求的境界是什么?

            人類向死而生的過程就是一個不斷保持生命穩態的過程。因為生命是有限的,所以它才是美好的,我們醫生的使命才是神圣的。醫學不是長生不老之學,而是研究如何幫助他人解除痛苦和延緩死亡的學問。未來的科學進步可能會超越人類的預期和常識,但不會動搖公理和偏離人文。因為要維持生命的前提不僅是要保持生命的穩態,而且還要人的精神愉悅。所以說醫學不會離開人文而單獨存在,它不僅要服從科學定律,而且還要遵循人文法則。

            為此,我們在構建系統醫學的研討中提出了系統醫學的三條戒律。

            第一條戒律:醫生不能因治療導致患者死亡,或使用治療干預而增加了患者死亡的概率。原則上,任何對患者有可能造成潛在危害的治療(破壞人體結構穩定性和擴大對內穩態全集影響)都是過度干預;醫生必須在維持生命穩態的基礎上盡可能的避免過度干預。

            第二條戒律:醫生必須學習和掌握有關普遍疾病的知識,并且要盡可能的用一切被認為是普遍有效的藥物和手段來治療患者,因此,不懈追求對普遍疾病的認知和努力增加干預的手段是正當和必需的。除非它和第一條矛盾。

            第三條戒律:醫生必須盡一切可能的手段來了解作為個體的患者,認識和了解醫療干預將會如何導致其內穩態完全集的變化。也就是說,醫生在面對患者的治療過程中必須以認知該患者個體為目標,使用一切對該患者個體有效的治療手段,包括人文關懷。使治療成為一門針對具體患者的藝術。除非它和第一、第二條矛盾。

            系統醫學理論還處在初探階段,還有待不斷完善和證明。借這次換屆之際,我把它拿出來跟大家分享。我作為會長今天就卸任了,但為醫學理論建基立業的工作才剛剛開始。我希望有更多的有志之士能和我們一起承擔起這份責任,共同為我們傾注畢生心血的醫學大廈添一塊磚,加一片瓦。謝謝大家!



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